2022年4月20日上午六时左右，湖北新冶钢219厂发生设备机械故障，随后新冶钢219厂将设备关闭后通知外协单位黄石嘉恒机电设备有限公司进行设备检修，六时五十分左右在现场商讨检修方案时，发现嘉恒机电设备有限公司一名员工倒在现场，经送黄石一医院进行抢救无效于上午九时三十分左右死亡。直接经济损失130万元。事故发生后，西塞山区人民政府、区应急管理局领导高度重视，接通知后迅速赶赴现场并安排事故善后工作。
根据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）等有关法律法规规定，区政府经研究批准同意成立由区应急管理局牵头，区纪委监委、区公安分局、区总工会组成的黄石嘉恒机电设备有限公司“4·20”一般事故联合调查组，全面负责事故调查工作，调查组委托黄石市安全技术学会对事故原因进行技术鉴定。
事故调查组遵照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则开展事故调查工作。通过事故现场勘验、查阅资料、调查取证、实验测试和专家分析论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范、整改措施和有关建议。
一、基本情况
（一）事故发生单位和相关单位概况
1、黄石嘉恒机电设备有限公司（以下简称嘉恒公司），2016年3月14日注册成立，企业原名称黄石市中石机电设备制造安装有限公司，类型为有限责任公司（自然人投资或控股的法人独资），持有黄石市市场监督管理局颁发的《营业执照》，统一社会信用代码：91420200MA4894NN6A ;公司住所：黄石市西塞山区黄石大道316号，法定代表人：吴涛 。公司经营范围：机电设备及配件、非标设备、工业窑炉、工业管道制造、施工、维护、业务外包；轴承修复、金属构件制作；园林绿化及建筑工程施工、维护、修复；冶金设备设计、制造、安装、维修；建筑安装工程（不含特殊设备）、机械设备、机电设备安装（不含特种设备）、水电安装、制冷设备安装及相关技术咨询服务；劳务服务（不含劳务派遣）。（涉及许可经营项目，应取得相关部门许可后方可经营）。
嘉恒公司主要经营设备维保检修，工业管道制造、施工、维护等，现有员工590余人。公司下设5个部门（生产技术部门、经营部、综合管理部、财务部、安保部），7个项目部（码头项目部、钢管460项目部、钢管170项目部、钢管219项目部、大棒项目部、小棒项目部、炼铁项目部）。安全生产管理机构为安保部， 设有专兼职安全管理人员15人。安全生产主要负责人吴涛和安全生产管理人员李建兹、余一平、龚跃斌、沈进军均取得《安全生产培训合格证》并在有效期内。
本次事故发生在嘉恒公司下属钢管219项目部，其工作范围主要以设备维修、维保为主，现有在职员工42人：其中项目部经理1人，副经理2人，专职安全员1人，设有10个班组
（二）事故相关单位概况
湖北新冶钢有限公司（以下简称新冶钢公司），1985年10月3日注册成立，类型为有限责任公司（港澳台法人独资）；持有湖北省市场监督管理局颁发的《营业执照》，有效期至2054年10月14日止。公司住所：湖北省黄石市黄石大道316号。公司经营范围：生产销售黑色、有色金属材料和相应的工业辅助材料及承包来料加工；钢铁冶炼、金属压延加工、钢坯、钢锭、钢材、钢管、金属制品制造等。该公司现有员工6600余人，生产单位（含带兵部室）18个、职能部门17个。
219钢管厂为新冶钢公司下属二级生产单位，219钢管厂又下设热轧，精管，运行三个作业区，现有员工186人。新冶钢公司发文任命了219钢管厂班子成员，219钢管厂设置安全管理机构（安全监督管理科，3名专职安全管理人员），主要负责人及安全管理人员均按要求取得了《安全生产知识和管理能力考核合格证》并在有效期内。
（三）双方合作概况
嘉恒公司承包新冶钢公司219钢管厂设备维保检修工作多年，双方依据承包合同和安全协议开展工作和承担责任，其承包合同和安全协议一年一签订。2021年12月24日,新冶钢公司、黄石嘉恒机电设备有限公司分别代表甲乙双方签订《设备维保》，合同期限：2021年12月25日至2022年12月25日；2020年12月24日，新冶钢公司、黄石嘉恒机电设备有限公司签订最新《安全协议书》，安全协议期限：2021年12月26日至2022年12月25日。
嘉恒公司日常检修维护工作由219钢管厂安排协调、并由其承当相应的安全监督管理等责任。
二、事故经过、应急救援和善后情况
（一）事故主要经过
2022年4月20日凌晨5时30分左右，新冶钢公司219钢管厂热轧班班长余某某发现穿孔机异常停止运行，向调度员张某报告情况。张某随即通知219钢管厂设备点检魏某和设备外包维保单位嘉恒公司区域项目经理龚某某前来检查处理。龚某某当即电话安排精整维护班长张某某、维护工华某某进厂参加检修处理。
6时10分左右，张某某最先到达穿孔机下辊联轴器故障现场（-5米），发现穿孔机下辊万向轴与减速机连接的法兰脱开；随后魏某到达现场，魏某与张某某一同再次现场检查确认穿孔机下辊万向轴与减速机连接的法兰螺栓断裂，万向轴及其下辊轴已经垮塌。
6时30分左右，龚某某和华某某相继到达，张某某向龚某某告知故障情况和检修作业需要的工具（葫芦），龚某某打开工具室，张某某和华某某搬运葫芦，三人又一同来到穿孔机下辊联轴器故障现场。
6时50分左右，魏某与龚某某及张某某在穿孔机电机端1号检修平台上讨论检修施工方案及安全措施，龚某某突然发现华某某蹲靠在穿孔机下辊传动轴中部2号检修平台北侧墙边一动不动，龚某某向其喊叫，华某某没有回应。龚某某感觉情况不对，便从电机1号检修平台来到2号检修平台，就地看到华某某嘴角流涎，面色苍白、意识不清。
（二）应急救援情况
7时左右，呼喊没有回应，龚某某立即上至地面组织人员救援，电话通知219钢管厂当班调度张某拿担架及急救箱到事故现场，拨打120急救电话，同时向公司安全部.公司领导进行汇报；现场救援人员张某某、魏某将华某某从液压托架平台抬至地面进行人工呼吸、心肺复苏。
7时15分左右，120救护车到达170门岗，张某某、魏某及热轧操作工用担架将华某某抬至救护车。
7时20分左右，经医护人员就地检查处置后，120将华某某送至黄石市一医院急诊科救治。
9时30分左右，华某某经医院抢救无效死亡。
（三）人员伤亡及善后工作情况
人员伤亡情况：1人死亡。
死者华某某，男，35岁，系黄石嘉恒机电设备有限公司员工。华某某之前在西塞电厂就业，于2018年9月1日入职黄石嘉恒机电设备有限公司（原黄石市中石机电设备制造安装有限公司），2019年12月26日与该公司签订《劳动合同》，合同期限自2019年12月26日至2024年12月25日，从事检修工作业，接受了入厂安全教育培训并考试合格，参加了日常（每周一次）安全活动。
事故发生后，区应急管理局积极督促事故善后工作，目前已达成赔偿协议。
（四）应急处置评估
事故发生后，区委、政府高度重视，区委常委、副区长带领区应急局迅速赶赴现场部署事故善后，舆情引导、隐患排查等一系列工作。总体而言政府、相关部门应急反应比较迅速、响应比较及时，响应程序合法。
三、事故原因和性质
（一）事故调查情况：
1.事故发生在新冶钢公司219钢管厂穿孔机下辊传动轴中部2号检修平台。穿孔机驱动部分及下辊传动轴位于219钢管厂负一层，负一层最大尽空高约5.5m，底部安装有主、副电机和减速箱，传动轴下端通过万向节与减速机出口轴承采用法兰连接，传动轴上端经2号检修平台连接穿孔机；减速机平台高约2.16m，2号检修平台高约3.3m。
2.现场勘查时，穿孔机传动轴下端与减速机相连接的法兰脱落，没有发现传动轴等设备开始故障检修处理工作过的痕迹，事发场地（传动轴中部2号检修平台）较干净整洁、没有发现当事人因外力作用而受到伤害所遗留的痕迹。
3.调取集控室电脑对穿孔机电流远程监控的历史曲线，2022年4月20日5时52分53秒，穿孔机电流由正常运行值（1100A）突降至0。
4.相关人员（含第一目击证人等）提供的笔录材料：事发时，现场工作负责人正在商讨检修工作施工方案及安全措施，没有安排故障检修施工作业。
5.黄石市中心医院爱康医院出具当事人的就诊病历及体检报告：
（1）2021年3月27日，主诉：头痛头昏加重3天，原有高血压病史6年余，长期服用降压药，效果不佳，近3天头痛、头昏；体检血压180/118mmHg；初步诊断：高血压病3级；治疗意见：开素达片。
（2）2021年9月19日高血压复诊：血压160/100mmHg，心肺正常；开药：开素达片。
（3）2022年1月20日，血压复诊取药；血压170/110mmHg；开素达片。
（4）2022年8月30日，黄石市爱康医院出具体检报告，血压160/87mmHg,建议到心血管内科就诊。
6.同事提供的笔录材料：当事人前一天（4月19日）晚上加班至24时（20日0时）。
7.黄石市中心医院普爱院区出具当事人《居民死亡医学证明（推断）书》，死亡原因：心脏骤停。
（三）事故原因分析：
1.凌晨5时30分左右穿孔机因发生故障而停止运行、其传动轴已垮塌并停止运转，而当事人华某某等人接到处理故障通知后6时30分左右才到达现场，排除传动轴垮塌造成机械伤害的可能。
2.事发前正在商讨施工方案与措施，没有开展作业，现场未发现异常物体和外力痕迹，排除物体打击和起重伤害的可能。
3.当事人蹲靠现场无电气设备及电源线缆，排除触电的可能。
4.当事人蹲靠于传动轴液压托架平台（高3.3m）中部北侧墙壁，排除高处坠落的可能。
5.依据当事人的病历、体检报告、死亡证明及笔录，华乐全有高血压病史，前一天晚上加班至深夜，当天凌晨又参加故障抢修工作，突发心脏骤停，经抢救无效死亡。
综上所述，现场未发现明显遭受外部能量意外释放而造成肌体创伤的迹象，当事人存在病发致死的可能性。
（四）事故性质：
依据现场勘查、相关人员笔录和当事人的病历、死亡证明等材料，分析认为现场未发现明显外力致命痕迹，当事人华乐全有高血压史，存在病发（非遭受外部能量意外释放造成的肌体创伤）致死的可能性。事故类别不在《企业职工伤亡事故分类标准》范围内，初步认为本起事故属于人员病发引起的死亡事故。经黄石嘉恒机电设备有限公司“4·20”一般事故调查组统一讨论认定该起事故为：生产安全非责任事故。
四、整改措施建议
（一）嘉恒公司应加强对员工身体状况的掌控。定期对其员工进行身体健康检查，发现有基础病史和身体不适的人员，应加强关注，合理安排工作与休息，尽量避免安排有基础病史的人员参加临时抢修作业。
（二）嘉恒公司应加强对生产现场的安全监督管控。一是酌情加设生产现场视频监控；二是加强现场作业人员的相互监护，以便出现异常情况能及时发现和得到快速处理。
（三）进一步完善隐患排查治理和风险分级管控双重治理机制。一是要加大隐患排查治理的力度，提高设备设施本质安全管理水平；二是对穿孔机传动轴脱落检修等危险作业，加强风险辨识和实行分级管控。
黄石嘉恒机电设备有限公司
“4·20”一般事故调查组
