开办超市“一件事”

行业综合许可（超市）承诺书

营业执照或者其他主体资格证明文件复印件

个体工商户经营者、法定代表人或其他组织负责人的身份证明

授权委托书以及代理人的身份证明文件（涉及委托办理）

专项材料

食品经营许可新办

设施设备布局示意图；有外设仓库的提供外设仓库地址等相关情况的说明

食品安全规章制度目录清单

所销售散装熟食生产单位的《食品生产许可证》和相关合作协议（合同）复印件

涉及从事散装熟食销售

自动售货设备的产品合格证明、具体放置地点，经营者名称、住所、联系方式、食品经营许可证的公示方法等材料

涉及利用自动售货设备从事散装食品销售

加工流程和卫生设施说明

涉及从事食品制售

符合食品安全要求的产品包装材料证明，以及可现场登录申请人网站、网页或网店等功能的设施设备

涉及申请通过网络经营

药品零售企业许可（乙类非处方药）

拟办企业质量管理文件目录（包括制度、操作程序、人员职责）

拟办企业主要质量管理人员情况或药学人员配备情况（包括个人简历、学历、技术职称等）

拟设营业场所、仓储设施、设备情况。

在超市内设立零售药店的，必须具有独立的区域。

应提交自动售货设备产品合格证明、具体放置地点，经营者名称、住所、联系方式、药品经营许可证的公示方法等材料

涉及通过自动售货设备从事药品销售

公共场所

卫生许可

（新办）

经营场所的房屋产权证明或使用证明

公共场所卫生检测或者评价报告；集中空调通风系统卫生检测或者评价报告

无集中空调通风系统的不需提供集中空调通风系统卫生检测或者评价报告

直接为顾客服务的公共场所从业人员应当取得健康合格证明；从业人员卫生法律知识和公共场所卫生知识培训考核合格证明

实行告知承诺制可在取得卫生许可证之日起两个月内提交

公共场所卫生管理制度

公共场所地址方位示意图、平面布置图和卫生设施平面布局图

公众聚集场所投入使用、营业前消防安全检查

消防安全制度、灭火和应急疏散预案

可在现场核查时提交

场所平面布置图、场所消防设施平面图

市场主体名称

统一社会信用代码

法定代表人（负责人）

证件类型

证件号

移动电话

邮政编码

E-mail

住所

____省_____市（州/直管市）_____县（市/区）_____ 乡（镇/街道） ________    

经营场所地址

____省_____市（州/直管市）_____县（市/区）_____ 乡（镇/街道） ________

外设仓库地址（如有）

____省_____市（州/直管市）_____县（市/区）_____ 乡（镇/街道） ________

场地权属

□自有     □租赁      □无偿使用

租赁（无偿使用）期限： □    年  月  日至     年  月  日   □长期

经济类型

□国有  □集体 □合伙 □股份制（合作） □个人独资  □有限责任  

□外商投资  □股份有限公司 □个体（□个人经营 □家庭经营 ）  

□农民专业合作社  □其他：_________

申请事项情况

申请

项目

食品经营许可新办

□药品零售企业许可（乙类非处方药）

□烟草专卖零售许可证核发（新办）

□公共场所卫生许可（新办）

□公众聚集场所投入使用、营业前消防安全检查

食品经营许可新办

□告知承诺制

□一般程序

主体业态

食品销售经营者（□批发 □批零兼营；□含网络经营 □网络经营；

□含自动售货 □自动售货）

经营项目

□散装食品销售（□含冷藏冷冻食品 □不含冷藏冷冻食品；

□含散装熟食 □不含散装熟食）               

□热食类食品制售  □半成品类食品制售

□糕点类食品制售（□不含裱花类糕点）

□自制饮品制售（□不含自制生鲜乳饮品）

药品零售企业许可（乙类非处方药）

经营方式

□零售连锁         □零售

人员情况

职工总数

从事质量管理人员数

药学技术人员数

从业药师

主管药师

主任药师

副主任药师

药师

药士

营业场所

营业区面积

㎡

计算机管理 系 统

管理主机型号

终端数量

接 入 互

联网方式

台

管理软件开发商名称

管理软件名称及版本号

烟草专卖零售许可证核发

（新办）

群体类型

□普通  □残疾人 □低保户 □下岗失业人员 □军烈属  □特困户  □其他：_________

申请许可范围

□卷烟本店零售   □雪茄烟本店零售   □消费类烟丝本店零售

公共场所卫生许可（新办）

□告知承诺制

申请许可证项目

□理（美）发店  □美容店  □超市  □游泳场（馆）  □住宿场所

 □书店  □影剧院  □歌厅  □舞厅  □游艺厅(室)  □其他     

从业人员情况

职工人数

应体检人数

公众聚集场所投入使用、营业前消防安全检查

□告知承诺制

□一般程序

场所所在

建筑情况

建筑名称

建筑结构

建筑面积

建筑高度

建筑层数

（地上/地下）

使用层数    

（地上/地下）

□消防车道              是否畅通：□是 □否

□消防车登高操作场地    是否符合消防安全要求：□是 □否

□室外消火栓            是否完好有效：□是 □否

□水泵接合器            是否完好有效：□是 □否

□消防控制室           是否符合消防安全要求：□是 □否

□消防水泵房           是否符合消防安全要求：□是 □否

□消防电梯             是否符合消防安全要求：□是 □否

□柴油发电机房         是否符合消防安全要求：□是 □否

□燃油或燃气锅炉房     是否符合消防安全要求：□是 □否

□变压器室             是否符合消防安全要求：□是 □否

□配电室               是否符合消防安全要求：□是 □否

□其他专用房间：       是否符合消防安全要求：□是 □否

场所情况

用火用电

电气线路设计单位：

电气线路施工单位：

电器产品是否符合消防安全要求：□是 □否

场所是否是使用燃气：□是 □否

燃气类型：

燃气施工（安装）单位：

燃气用具是否符合消防安全要求：□是 □否

场所是否使用燃油：□是 □否

燃油储存位置及储量：

其他用火用电情况：

安全疏散

安全出口数量：     是否畅通：□是 □否

疏散楼梯设置形式：

疏散楼梯数量：     是否畅通：□是 □否

避难层（间）设置位置：

避难层（间）数量： 是否符合消防安全要求：□是 □否

□消防应急广播     是否完好有效：□是 □否

□消防应急照明     是否完好有效：□是 □否

□疏散指示标志     是否完好有效：□是 □否

消防设施

□室内消火栓         是否完好有效：□是 □否

□自动喷水灭火系统   是否完好有效：□是 □否

□火灾自动报警系统   是否完好有效：□是 □否

□气体灭火系统       是否完好有效：□是 □否

□泡沫灭火系统       是否完好有效：□是 □否

□机械防烟系统       是否完好有效：□是 □否

□机械排烟系统       是否完好有效：□是 □否

□其他消防设施：     是否完好有效：□是 □否

□灭火器种类、型号和数量：

室内装修

装修部位

顶棚

墙面

地面

隔断

固定家具

装饰织物

其他

装修材料燃烧性能等级

其他需要说明的情况：

安全、质量管理人员情况

姓名

性别

民族

学历/职称

岗位性质

证件类型

证件号码

职务

联系电话

食品安全管理人员

专柜负责人

药品质量负责人

消防安全责任人

消防安全管理人

自动消防系统操作人员（如有）

与经营范围相适应的设施设备情况

设施设备使用范围

名称

数量

位置

备注

食品安全

消防安全

法定代表人/负责人签字：（公章）

年   月   日

申请人在申报系统填报后，此表自动生成。申请人打印，签字盖章后上传。