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湖北新冶钢汽车零部件有限公司 “7·19”事故调查报告

   时间:2019-10-30 09:47

2019年7月19日22时39分,武汉华金制元自控技术有限公司一名员工在湖北新冶钢汽车零部件有限公司轧制作业区3#轧机维修进钢V型槽时发生意外,经现场抢救无效死亡。为尽快查明事故原因,明确事故性质,分清事故责任,根据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令493号)第十九条、第二十二条的规定,区人民政府成立由区应急管理局、区纪委监委、区公安分局、区总工会组成的区“7.19”事故联合调查组,并邀请相关专家参与事故调查工作,照有关法律、法规,本着客观公正、实事求是、尊重科学的原则,通过现场勘查、查阅资料、技术鉴定、调查取证及询问笔录等大量工作,查清了事故的基本情况,事故经过及原因,认定了事故的性质和事故责任划分,提出了事故的处理建议及事故防范措施。


一、事故发生所在单位及地点

事故发生单位:湖北新冶钢汽车零部件有限公司。

事故发生地点:湖北新冶钢汽车零部件有限公司轧制作业区三号轧机供料平台。


二、事故发生时间及伤亡人数

1、事故发生时间:2019年7月19日22时40分左右。

2、事故伤亡人数:本次事故造成1人死亡。    死者:袁述喜,男,57岁,身份证号:420203********3736(备案资料),家住湖北省黄石市西塞山区黄思湾街道黄石大道560号。2019年4月由武汉华金制元自控技术有限公司派驻湖北新冶钢汽车零部件有限公司承担设备维保委外劳务员工,未与武汉华金制元自控技术有限公司签订《劳动用工合同》,接受过湖北新冶钢汽车零部件有限公司组织的相关安全培训,属外协维保组管理。


三、事故单位及相关单位概况

(一)事故单位概况

湖北新冶钢汽车零部件有限公司成立于2003年12月9日;类型:有限责任公司(外商投资企业与内资合资);持有黄石市工商行政管理局颁发的《营业执照》,统一社会信用代码9142020075700357X9;公司所在地:黄石市西塞山区黄石大道666号;法定代表人:俞亚鹏;经营范围:汽车零部件生产、销售;机械、电气设备安装及维修;金属制品制作、销售;钢材及有色金属销售。

武汉华金制元自控技术有限公司成立于2014年5月27日;类型:有限责任公司(自然人独资);持有武汉市青山区行政审批局颁发的《营业执照》,统一社会信用代码914201073033600035;公司所在地:武汉市青山区红钢城101街坊;法定代表人:吴爱华;经营范围:法律、行政法规未规定许可的,自主选择经营项目开展经营;法律、行政法规禁止的,不得经营;法律、行政法规规定应经许可的,经审批机关批准并经工商行政管理机关注册登记后方可经营。

(二)事故前概况

2019年4月8日湖北新冶钢汽车零部件有限公司作为甲方与武汉华金制元自控技术有限公司作为乙方签订了一份《设备维保委外劳务承包合同书》。约定乙方维保作业人员8人长驻湖北新冶钢汽车零部件有限公司,工资按实到人数结算,标准为6620元/人/月。2019年4月22日甲乙双方又签订了一份《安全协议书》,明确了双方的权利和义务,乙方指派专职安全员朱纯发负责项目维保人员的日常管理工作,同时负责安排维保人员的工作任务,一旦生产车间的机械设备发生故障,首先应联系朱纯发,由他根据故障性质原因再来安排相关人员去进行维修。如果朱纯发不在厂区,生产车间的班长也可以直接到维保值班室找当班的维修工进行维保。维保工8人分为三班负责生产车间机械设备维保服务工作。


四、事故主要经过

2019年7月19日22时许,维保组电工王刚根据班组的正常安排来到轧机车间上夜班, 2号、3号轧机已经处于开机生产状态。按照上班的工作流程,王刚先到2号轧机查看油泵、水泵及水池水位均无异常,然后转身来到3号轧机水池旁边时,看到与自己同班的维保钳工师傅袁述喜还没有更换工作服也来到了3号轧机旁。由于3号轧机的供水池水位较低,王刚就打开水闸向水池注水。转身就按既定线路到4、5号轧机去进行例行检查,发现5号轧机水池水位也不够,就打开水闸向水池注水,再转身向3号轧机走来,看到袁述喜换好了工作服,已将氧割器材推到了3号轧机中频炉西边的地面,正在拉扯电焊枪线缆放到中频炉的供料平台上。过了一会儿,袁述喜就在平台上开始用割枪切割钢板,此时大约为22时30分。为了避开氧割产生的刺眼光芒,王刚就走到3号水池查看加水情况,等到水加满,关掉水闸再次来到3号轧机旁时,只见袁述喜手拿着焊枪面呈痛苦状蹲在平台上背南面北倚靠在中频炉的冷却水管上一动也不动,喊他也没有答应,就急忙随手关掉中频炉电源,跑到平台上将袁述喜手中的焊枪拿下来丢到地面,想将其从倚靠状态下拉起来结果拉不动。这时对面2号轧机的操作人员王家亮、张春明和3号轧机另一边的叶超看到平台上的情况不对,也都急忙跑了过来,四人一起将袁述喜从平台上抬到车间北门宽敞处,将其平放在二块木板上,此时时间大约22时40分。


五、事故抢救情况

王刚首先将袁述喜的安全帽摘掉,解开其衣扣后就对其进行胸部按压施救,2号轧机的操作工卫永清跑到车间办公室向当班的作业长袁立新报告说车间出事了。袁立新跑出来看到情况不对,就安排叶超赶快向“120”报警,同时向在厂值班的安全员赵辉兵报告事故情况,并要求王刚等人继续对袁述喜进行人工呼吸和心脏复苏抢救工作。当时,王刚用手试探发现袁述喜体温并无异常,23时左右市中心医院(普爱院区)的“120”急救车来到了现场,经随车医生对袁述喜进行紧急检查施救约30分钟后,终告抢救无效死亡。


六、事故现场勘查与分析

事故发生后,区应急管理局迅速于2019年7月20日上午安排事故技术鉴定专家组人员到现场进行了详细勘查,走访咨询了相关人员,调阅了相关资料,测量了事故现场相关尺寸数据,拍摄了事故现场照片,绘制了事故现场示意图,具体技术勘查情况如下:

专家组技术鉴定调查情况

{一}现场设备设施情况

1、事故发生现场在新冶钢汽车零配件有限公司轧机车间3号轧机生产线V形槽进料平台。该平台台面高1.8米,宽1.5米,平台呈南北方向布置,平台东西两侧栏杆高度0.95米、横杆间距0.3米、立杆间距0.6米。平台由北向南依次布置有顶料连杆机构、(与输送带端部送料平台连接的)导料板及V形槽、中频炉(见现场照片一)。中频炉靠V形槽端面高700mm、宽420mm。

2、V形槽为100×100mm的角钢制作、长1170mm, V形槽的来料西边有袁述喜当班正在焊接为增加挡面高度还没有完工的一块钢板。被加高焊接的钢板水平焊缝离V形平台台面高330mm,该加高钢板与平台西侧栏杆间距500mm、V形槽南端与中频炉外壳的北端间距约200mm。V形槽内有一节轧钢(长560mm、直径75mm),中频炉内有多节被加热处理的轧钢,V形槽旁的平台上撒落有多节轧钢(见现场照片一)。

V形槽进料平台西侧地面有当事人焊接用的电焊枪、面罩及普通帆布手套(见现场照片二)。

事发现场设备设施状况整体完好。

{二}讯问、现场勘测情况

7月20日上午,专家组进驻新冶钢汽车零部件有限公司对当天上班的其它员工进行询问调查,大家对发生事故导致袁述喜死亡的原因说法不一。专家组为了查明事故导致死亡的原因,以实事求是科学严谨的态度还原事故真相,对事故现场可能导致发生的因素进行了严谨的勘测和分析。

1、有无物体打击导致发生事故的可能

事故现场可以移动的物体仅为由送料带从中频炉东边的地面向西边平台V形槽内平稳有序的输送待处理的轧钢(长560mm、直径75mm),按照流程由平台北端的连杆机构推送至中频炉进行加热处理(见现场照片一),该轧钢在没有外力的作用下不可能对人体造成伤害。且在事故抢救过程中,当班现场人员及“120”随车医生都没有发现袁述喜身上有任何受到打击的伤痕。因而专家组当即排除了袁述喜遭受到物体打击导致死亡的可能性。

2、有无因触电导致事故发生的可能

专家组在现场对已断电的所有设备设施进行了检查,没有发现任何问题之后,经与厂方沟通决定找来早班的电工对封锁区域内的用电设施恢复供电,并拿来试电笔、万用表配合专家对该区域的用电设备进行现场检测查看有无漏电可能导致伤人的情况。

首先对袁述喜操作的电焊机的供电线路进行检测:通电后检测了电焊机外壳(见现场照片三)、从电焊机内引出的一根线缆破损处(见现场照片四)及电焊钳(见现场照片五)有无漏电情况。通过现场检测证明电焊机不存在漏电问题。

随后,大家一起来到V形槽进料平台袁述喜发生事故处的中频炉检测有无漏电情况,用试电笔测试靠V形槽端部,中频炉的外壳(中频炉无上盖),试电笔氖管无明显的发光(见现场照片六)现象,再拿万用表测试中频炉外壳对V形槽平台的情况,结果万用表显示有感应电压35.3V(见现场照片三)。检验证明事发时中频炉是带有感应电的,但电压值在国家安全用电允许的范围之内。

通过现场勘察检验,专家组排除了触电导致袁述喜死亡的可能性。


七、调查组调查情况

8月6日上午,湖北新冶钢汽车零部件有限公司“7·19”事故调查组进驻新冶钢汽车零部件有限公司,分别对死者家属、汽车零部件公司总经理叶朝旭、汽车零部件公司副总经理曹四喜以及当天上班的其它员工进行讯问调查调阅了公安、医院及现场员工提供的询问笔录及证明资料。

调查中发现:袁述喜对厂方提供的身份证不实,他实际出生于1958年,并不是身份证上显示的1962年。据其子证实,其父亲年龄较大,身体不是很好,经常在家说感到胸闷不舒服。同班员工也反映袁述喜事发之前一段时间,精神状态低迷,走路无力抬不起脚,有时候走路说自已感到胸闷、气喘、呼吸困难。市爱康医院门诊病历也记载了袁述喜早前就已患有心绞痛之类的病史。在湖北新冶钢汽车零部件有限公司上班期间,由于袁述喜不是该公司的正式员工,入厂前又没有进行健康体检,对其身体状况不了解,长期带病工作也未引起公司的重视。“7.19”事故发生后,经黄石市中心医院(普爱院区)“120”医生抢救无效后出具的死亡证明其死亡原因为冠心病猝死,与其家属和同事所说的状况是相符的。


八、事故性质防范措施

1、事故性质:

湖北新冶钢汽车零部件有限公司“7·19”事故调查组本着尊重事实、相信科学的原则,结合专家组技术勘查结果及黄石市中心医院(普爱院区)出具的袁述喜死因证明,认定该起事故为意外死亡,不属于生产安全事故。但事故调查组调查中发现湖北新冶钢汽车零部件有限公司安全管理不力,对承包方安全生产统一协调、管理不到位,存在安全隐患,由西塞山区应急管理局另行立案处理。

2、防范措施:

1、湖北新冶钢汽车零部件有限公司管理层要增强安全法律意识,扎实开展生产安全培训教育,经常组织各级生产安全管理人员和各岗位操作人员认真贯彻、学习国家有关法律、法规、行业标准以及本单位制订的各项安全管理规章制度和岗位安全技术操作规程,并在日常生产实际工作中严格督促遵照执要梳理完善各项制度和各工种安全操作规程,切实做到有制度可依。现场安全管理工作要贯穿于生产全过程、全方位,不能存在死角和空档,不得存在任何侥幸心理在日常生产工作中,必须严格执行各相关岗位的安全技术操作规程规定,真正做到人人懂安全,事事讲安全,处处安全。

2、武汉华金制元自控技术有限公司要加强法制教育和员工安全培训,全面开展反三违”行动和应急救援演练,进一步提高各级生产安全管理人员的现场隐患识别和处理能力,断提高全体员工的生产安全责任感和个人自我安全防护意识切实做到有章可循,有章必循,违章必究。切实加强员工安全管理,定期组织员工体检,关注员工身体动态,员工必须持有效的年龄、体检证件方可上岗。要以完善的管理制度,严格的管理措施,全面、扎实的现场生产安全管理手段,坚决控制和杜绝类似事故的重复发生。


湖北新冶钢汽车零部件有限公司

“7·19”事故调查组

2019年8月30日